ВВЕДЕНИЕ Остеоартроз (ОА) - наиболее распространенное заболевание суставов, в основе которого лежит поражение суставного хряща с вовлечением в процесс субхондральной костной ткани и умеренно выраженным синовитом. Развитие остео-артроза является результатом взаимодействия механических и биологических факторов, которые приводят к нарушению баланса между дегидратацией и синтезом матрикса суставного хряща и субхондральной кости. При этом хрящ размягчается, ткань его частично утрачивается, развивается субхондральный склероз (Моисеев B.C., 1998). В патологический процесс вовлекаются также синовиальная оболочка, фиброзная капсула, окружающие сустав мышцы. ОА отмечают у 10-12% населения, причем заболеваемость возрастает с возрастом. Как правило, у каждого человека старше 80 лет можно обнаружить признаки деформирующего артроза крупных суставов и позвоночника (Котельников Г., Чернов А.,2000). По данным литературы, 80% всей суставной патологии составляют дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, у 37% пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу заболеваний костно-мышечной системы, выявляют ОА. До 30% пациентов с установленной инвалидностью вследствие заболеваний суставов составляют больные ОА. По частоте поражения первое место занимает тазобедренный сустав (42,7%), второе - коленный (33,3%), третье - плечевой (10,8%), на четвертом - другие суставы (13,2%) (Котельников Г., Чернов А., 2000), Актуальность проблемы ОА заключается в том, что дегенеративно-дистрофические заболевания суставов - наиболее частая патология, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Проявления болевого синдрома на столько многообразны, что данной проблемой занимаются врачи различных специальностей. В настоящее время основной группой лекарственных средств, использующихся в лечении ОА, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их назначение патогенетически оправдано, поскольку высока частота синовита и важна роль воспалительного процесса в прогрес-сировании болезни (Моисеев B.C., 1998). Противовоспалительный эффект НПВП в основном связан с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, который катализирует образование эндопероксидаз, простагландинов Gg и Hg из ара-хидоновой кислоты. В реакциях, катализируемых ЦОГ, эндопероксидазы в дальнейшем метаболи-зируются в ряд эйкозаноидов, включающих проста-гландин Eg (ПГЕз) - основной медиатор местного воспалительного процесса (Portanova J.P., 1996). В настоящее время известно две изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 - фермент, который постоянно присутствует во многих тканях организма и в первую очередь отвечает за продукцию ПГ, участвующих в нормальных гомеостатических процессах (Bowles J.T., 1998). ЦОГ-2 - индуцибельный фермент, который образуется в очаге воспаления и способствует биосинтезу ПГЕа. В здоровых тканях он находится в низких концентрациях. Со времени открытия двух изоформ ЦОГ установлено, что развитие побочных эффектов (гастропатий) обусловлено ингибированием изофер-мента ЦОГ-1 (Simon L.S., Yocum D., 2000). Работы последних лет позволили синтезировать селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2. Одним из представителей препаратов этой группы является НИМУЛИД (нимесулид) производства фирмы "Panacea Biotec", эффективность и переносимость которого исследована на базе отделения некоронарогенных заболеваний и клинической ревматологии института кардиологии им. Н.Д. Стра-жеско.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 60 пациентов (47 женщин, 13 мужчин) с различными формами ОА в течение 6 мес-20 лет (в среднем 5,97±3,8 года). Возраст больных - от 44 лет до 81 года (в среднем - 57,6±9,6 года). Пациентны были распределены на две группы - основную (1-ю) и контрольную (2-ю). Основную группу составили 30 пациентов (табл. 1), у 17 из них диагностирован моно- или олигоартроз коленных суставов, у 13 - полиостео-артроз (ПОА) с преимущественным поражением коленных суставов. В зависимости от рентгенологической стадии пациенты основной группы были распределены на три подгруппы. В первую подгруппу вошли 7 пациентов (6 женщин и 1 мужчина), возраст которых в среднем составил 50,7±7,1 года, продолжительность болезни - 2,1 ±1,1 года. У 2 из них диагностирован моноартроз коленного сустава I рентгенологической стадии, у 5 - моноартроз коленного сустава II рентгенологической стадии. Во вторую подгруппу включены 13 пациентов (11 женщин и 2 мужчин), средний возраст которых в среднем составил 57,2±7,3 года, продолжительность болезни - 4,5±1,9 года. У всех пациентов этой подгруппы диагностирован ПОА II рентгенологической стадии, у 3 из них - поражение тазобедренных суставов II рентгенологической стадии. В третью подгруппу включены 10 пациентов (7 женщин, 3 мужчин), возраст которых в среднем составил 66,6±8,8 года, длительность заболевания - 12,2±3,2 года. У всех больных этой подгруппы диагностирован ПОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов III рентгенологической стадии.

В контрольную группу вошли 30 пациентов (23 женщины, 7 мужчин) в возрасте от 44 до 67 лет (в среднем - 56,4±7,8 года) с длительностью заболевания от 2 до 9 лет (в среднем - 5,4±1,8 года). У 23 больных контрольной группы диагностирован моно-, олигоартроз коленных суставов, у 7 - ПОА; у 22 - ОА II рентгенологической стадии, у 8 - III рентгенологической стадии. Больные основной группы получали внутрь НИМУЛИД в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, у пациентов с моно- и олигоартрозом коленных суставов I-II рентгенологической стадии дополнительно местно применяли НИМУЛИД гель. Больные контрольной группы получали внутрь дик-лофенак в суточной дозе 100 мг в два приема в течение 2 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В первой подгруппе основной группы отмечена наивысшая эффективность исследуемого препарата:положительная динамика, начиная с первого дня приема, и максимальный эффект к 5-му дню, сохраняющийся до окончания лечения. Для достижения стойкого эффекта у больных второй подгруппы потребовалось не менее 10 дней лечения НИМУЛИДОМ. В третьей подгруппе отмечено умеренное снижение болевого синдрома к концу второй недели приема препарата. Индекс Лекена. Оценку функционального состояния проводили с использованием альгофункцио-нальных индексов тяжести гонартроза и коксартро-за по М. Lequesne (табл. 2). Отмечена четкая положительная динамика индекса Лекена, наиболее выраженная у пациентов первой-второй подгрупп.

Объем движения в суставах. На фоне приема препарата НИМУЛИД у всех пациентов первой и второй подгрупп достоверно увеличился объем движений в пораженных суставах, более того, у больных первой подгруппы и частично второй подгруппы он достиг показателей в норме. В третьей подгруппе достоверно увеличился объем движений в коленных суставах. Отмечена тенденция к увеличению отведения, наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах (р>0,05). Поскольку у пациентов третьей подгруппы были тяжелые необратимые изменения суставного хряща, синовиальной оболочки и субхондральной кости, значительное сужение суставной щели и большая длительность заболевания, эффективность исследуемого препарата у них оказалась недостаточной. Суставной, болевой и воспалительный индексы Ричи. У всех 30 пациентов отмечена достоверная положительная динамика индексов Ричи. Болевой индекс снизился в среднем на 53%, суставной - на 68%, воспалительный - на 65%. Наиболее существенная положительная динамика симптомов синовита в суставах отмечена при дополнительном местном применении НИМУЛИД геля. ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПО ВШБ Выраженность болевого синдрома по ВШБ постоянно, значительно и достоверно снижалась в течение всего периода лечения (14 дней) как в среднем у всех пациентов, так и по группам (рис. 1), наиболее выражение - у больных первой подгруппы. К 5-му дню лечения выраженность боли снизилась на 82% - с 5,5 до 1 балла. У больных второй подгруппы также были получены хорошие результаты: к 10-му дню тяжесть болевого синдрома снизилась на 49% - с 6,8 до 3,5 балла, и продолжала снижаться, составляя на 14-й день лечения 2,4 балла. У больных третьей подгруппы динамика болевого синдрома была менее выражена: исходно - 8,3 балла, к 14-му дню - 4,8 балла. Таким образом, на фоне курсового лечения НИМУЛИДОМ выраженность болевого синдрома по ВБШ снизилась в среднем на 59% у пациентов всех трех подгрупп: на 89% - в первой, на 65% - во второй и на 34% - в третьей. Оценка эффективности лечения врачом и пациентами (рис. 2). В первой подгруппе оценка врачом и пациентами практически совпадала, во второй и третьей подгруппах - оценка врачом была выше на 0,25 и 0,5 балла соответственно. Все пациенты, которые дополнительно наносили НИМУЛИД гель на коленные суставы, отметили выраженное местное обезболивающее и противовоспалительное действие препарата. Побочные эффекты. Все пациенты, включенные в исследование, завершили лечение. Переносимость НИМУЛИДА была хорошей. В первые дни приема 5 пациентов отмечали гастралгию, которую купировали самостоятельно без назначения антацидных препаратов. Сравнительная оценка эффективности препаратов НИМУЛИДА и диклофенака натрия. Сравниваемые группы пациентов были однородны по основным клинико-демографическим показателям (табл. 3). На фоне лечения более выраженный противовоспалительный эффект достигнут в основной группе: достоверные различия величины индекса Лекена (р<0,05), суставного и воспалительного индексов Ричи (р<0,05). При оценке болеутоляющего эффекта и объема движений в коленных суставах достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05). В целом с учетом влияния на выраженность болевого и воспалительного синдромов, а также побочных действий эффективность НИМУЛИДА оценена врачом и пациентами несколько выше, чем диклофенака натрия.

ВЫВОДЫ 1. Преимуществами НИМУЛИДА являются формы выпуска - таблетки и гель. Их комбинированное назначение повышает эффективность препарата и снижает дозы системного применения. 2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают большим профилем безопасности по сравнению с принимаемыми в настоящее время НПВП, так как не оказывают влияния на физиологический синтез простагландинов в желудке и почках (регулируемый ЦОГ-1), и следовательно, оказывают менее выраженное отрицательное влияние на пищеварительный тракт и почки. 3. Одним из путей снижения риска НПВП-обу-словленной гастропатии является местное применение препаратов этой группы, которые наиболее эффективны при моно- и олигоартрозе и могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарственными средствами.